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余姚市人民政府关于贯彻实施《宁波市城乡居民基本医疗保险办法》的通知
发布日期:2016-05-06信息来源:余姚市人民政府办公室浏览次数:字号:[ ]
余政发〔2016〕29号

各乡镇人民政府、街道办事处,市直各部门:

  为健全医疗保障体系,提高基本医疗保险统筹层次和参保人员医疗保障水平,现就贯彻实施《宁波市城乡居民基本医疗保险办法》(甬政发〔2015〕59号)的有关事项通知如下:

  一、整合原新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险,统一为城乡居民基本医疗保险。余姚市新型农村合作医疗管理中心改名为余姚市城乡居民基本医疗保险管理中心,具体经办我市城乡居民基本医疗保险工作,原城镇职工医疗保险管理中心经办的城镇居民基本医疗保险业务自本意见实施之日起纳入余姚市城乡居民基本医疗保险管理中心经办。

  二、参保对象和筹资标准

  (一)城乡居民医保参保对象按宁波市级统筹规定分为婴幼儿、中小学生、大学生、成年居民四类人员。本市各类人员的筹资标准分别为:

  1.婴幼儿每人每年1000元,其中个人缴纳400元,政府补助600元。

  2.中小学生每人每年350元,其中个人缴纳150元,政府补助200元。

  3.成年居民A档:每人每年2200元,其中个人缴纳700元,政府补助1500元;成年居民B档:每人每年1400元,其中个人缴纳400元,政府补助1000元。

  4.大学生每人每年250元,其中个人缴纳100元,政府补助150元。

  其中优抚对象、重度残疾人、农村“五保”对象、城镇“三无”人员及孤儿等国家、省、市规定的医疗保险缴费由政府补助的各类特殊人员,其个人缴纳部分,统一由财政补助。

  (二)成年居民、婴幼儿及未入学未成年人原则上以户为单位由户籍所在地的乡镇(街道)社会保障服务机构负责办理参保缴费手续;中小学生由学校统一到市医保经办机构办理参保缴费手续,或委托所在地的乡镇(街道)社会保障服务机构代为办理;大学生由学校统一到市医保经办机构办理参保缴费手续。

  三、医疗保险待遇

  (一)城乡居民医保的门诊医疗待遇:

  1.门诊医疗待遇按医疗机构类别设置不同的医保基金支付比例,医疗机构分为社区卫生服务机构(含乡镇卫生院,下同)、三级医疗机构、其他医疗机构三类;成年居民按参保类型设置A档、B档不同的医保基金支付比例及最高支付限额,婴幼儿及学生参照成年居民A档标准享受门诊医疗待遇。

  2.参保人员门诊医疗待遇分为以下两档标准:

  (1)A档:在社区卫生服务机构发生的医疗费,医保基金支付60%,其余由个人承担;在三级医疗机构、其他医疗机构发生的医疗费,医保基金支付比例分别为30%和45%,其余由个人承担;门诊医疗费最高支付限额为3500元。

  (2)B档:在社区卫生服务机构发生的医疗费,医保基金支付50%,其余由个人承担;在三级医疗机构、其他医疗机构发生的医疗费,医保基金支付比例分别为20%和35%,其余由个人承担;门诊医疗费最高支付限额为2500元。

  (二)城乡居民医保的特殊病种医疗待遇:

  参保人员年度内发生的门诊特殊病种治疗项目医疗费,婴幼儿及学生医保基金支付80%,成年居民医保基金支付70%,其余由个人承担;A档、B档最高支付限额分别为25万元、15万元。

  (三)城乡居民医保的住院医疗待遇:

  1.住院医疗费年度起付标准为:三级医疗机构1200元、其他医疗机构600元、社区卫生服务机构300元,起付标准内医疗费由个人自负;参保人员年度内在同类别医疗机构多次住院的,起付标准按该类别医疗机构标准计算一次;年度内在不同类别医疗机构住院或转诊的,起付标准按其中最高类别医疗机构的标准计算一次;门诊特殊病种治疗项目治疗待遇享受人员住院时,暂不设置起付标准。

  成年居民在家庭医生签约的社区卫生服务机构首诊,办理转诊手续后到二级及以上医疗机构住院的,医保基金支付比例在原有基础上提高3个百分点。

  2.参保人员住院发生的医疗费年度累计在起付标准以上至最高支付限额以下部分,由医保基金与个人按下列比例分担支付,A档、B档最高支付限额分别为30万元、20万元。

  (1)、婴幼儿及学生:起付标准至4万元(含)以下的,医保基金支付80%,其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付85%,其余由个人承担;4万元以上至最高支付限额的,医保基金支付85%,其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付90%,其余由个人承担。

  (2)、成年居民A档:起付标准至4万元(含)以下的,医保基金支付70%,其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付80%,其余由个人承担;4万元以上至最高支付限额的,医保基金支付75%,其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付85%,其余由个人承担。

  成年居民B档:医保基金支付比例在A档基础上下浮5个百分点。

  (四)城乡居民医保的转外地就医待遇:

  参保人员转宁波市外门诊治疗发生的医疗费由个人承担。转宁波市外住院或门诊特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费,符合医保基金支付范围的,在上述住院或门诊特殊病种待遇基础上,按以下三种情况下浮医保基金支付比例:

  1.经办理转外地就医核准手续后转往上海及杭州主城区的省、市医保定点三级医疗机构(含武警浙江省总队医院)就医的,医保基金支付比例下浮10个百分点,转住上海、杭州当地其他医保定点医疗机构就医的,下浮20个百分点。

  2.转往宁波市外其他当地医保定点医疗机构的,按三级医疗机构和其它医疗机构不同分类确定。参保人员在三级医疗机构就医,医保基金支付比例下浮20个百分点;在其它医疗机构就医,医保基金支付比例下浮25个百分点。

  3.未办理转外地就医核准手续的,医保基金支付比例在上述第1项、第2项规定基础上,再下浮10个百分点。

  (五)城乡居民医保的院外检查治疗待遇:

  参保人员住院期间进行院外检查(治疗)发生的符合规定的医疗费实行单独记账,不计入年度医疗费累计,按成年居民、婴幼儿及学生两类设置不同的医保基金支付比例。参保人员住院医疗费累计超过最高支付限额后,院外检查(治疗)医疗费由个人承担。

  参保人员院外检查(治疗)待遇:婴幼儿及学生医保基金支付80%,成年居民医保基金支付70%,其余由个人承担。

  (六)城乡居民医保的生育医疗待遇:

  参保人员在城乡居民医保待遇享受期内发生的,符合国家计划生育政策的生育医疗费,纳入医保基金支付范围。生育医疗费(含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费)按定额标准一次性补助,补助标准包含原政策中对农村孕产妇的住院分娩补助等其他各类补助。补助标准为:正常分娩1200元、助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元。

  已享受职工配偶生育保险生育补助金的,医保基金不再补助。

  四、其他

  (一)城乡居民基本医疗保险年度为1月1日至12月31日。本意见实施第一年的9月至12月,城镇居民医保参保人员实施过渡期,过渡期医疗费起付标准、最高支付限额等待遇按全年标准执行,过渡期缴费标准按年度标准的三分之一计算, 分别为:

  1.婴幼儿每人每年330元,其中个人缴纳130元,政府补助200元;

  2.中小学生每人每年120元,其中个人缴纳50元,政府补助70元;

  3.成年居民A档:每人每年730元,其中个人缴纳230元,政府补助500元;成年居民B档:每人每年463元,其中个人缴纳130元,政府补助333元;

  4.我市无全日制大专院校,不单独设定大学生过渡期筹资标准。

  (二)城乡居民医保费征缴与管理、风险调剂金办法、基金支付范围、医疗费结算和付费办法、待遇标准计算时间、异地就医结算“一卡通”办法、城乡居民大病保险、药品和医疗服务项目的目录范围及支付标准等具体政策,在本通知中未作明确的,统一按宁波市基本医疗保险的有关规定执行。以后宁波市有调整的,除授权我市可自主规定外,按宁波市规定进行调整。

  (三)城乡居民医保的筹资标准、待遇水平根据社会经济发展和医保基金收支情况,由市人力社保局会同市财政局适时提出方案,报市政府同意后调整。

  (四)本通知自2016年9月1日起实行。城镇居民医保和新农合参保人员分别自2016年9月1日和2017年1月1日起施行。

  余姚市人民政府        

  2016年4月28日        

  (此件公开发布)

文件原文:

余政发〔2016〕29号关于贯彻实施《宁波市城乡居民基本医疗保险办法》的通知

咨询电话:62702584
政策解读:


 

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